EJA, feminino, 57 anos, previamente hipertensa e com história familiar positiva para Doença Arterial Coronariana, referia queixa de angina CCS III há 2 anos, progressiva, associada a tontura e síncope. Realizada investigação ambulatorial com cateterismo cardíaco que evidenciou imagem sugestiva de fístula proveniente da Artéria Coronária Esquerda (ACE) para estrutura extra pericárdica, sugestivo de shunt para Artéria Pulmonar (AP), sem lesões coronarianas importantes. Realizada complementação da investigação com Cintilografia de Perfusão Miocárdica que mostrou hipocaptação transitória de pequena extensão em segmento apical da parede anterior do Ventrículo Esquerdo e carga isquêmica de 1,5%, além de Angiotomografia Coronariana com imagem de pequena fístula entre a ACE e AP, com diâmetro de 1,3mm. Paciente evoluiu com melhora do quadro de angina após ajuste de terapia medicamentosa.
As fístulas coronárias são responsáveis por 0,2% a 0,4% das anomalias cardíacas, sendo a sua principal origem congênita (provável persistência de porções dos sinusoides coronários embrionários que conectam as artérias coronárias primitivas às câmaras cardíacas), existindo também as causas adquiridas (secundárias à infecção, trauma e iatrogenia). A fístula é definida como uma comunicação entre a terminação de uma artéria coronária e uma câmara cardíaca, um grande vaso ou outra estrutura vascular, sendo mais comum o envolvimento da artéria coronária direita (60% dos casos) e mais raramente da artéria circunflexa. A área mais comum de drenagem é o ventrículo direito, seguida pelo átrio direito, artéria pulmonar e seio coronário. A maioria dos pacientes apresentam-se assintomáticos, tendo o diagnóstico incidental ao realizarem algum exame invasivo. A evolução dos sintomas está relacionada ao envelhecimento e o aumento do shunt, sendo mais prevalente dispneia aos esforços, angina, fadiga, podendo apresentar alguma complicação como insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, derrame pericárdico e arritmias. Dentre os exames complementares disponíveis para seu diagnóstico, destaca-se a Angiotomografia Coronariana, que representa o exame não invasivo de referência para visualização da árvore coronariana. Seu tratamento deve ser individualizado, sendo baseado na presença ou ausência de sintomas, isquemia miocárdica e disfunção ventricular, além do grau de sobrecarga de volume cardíaco, com evidências mais recentes recomendado o fechamento de grandes fístulas independente dos sintomas.
Imagem 01: Angiotomografia Coronariana com presença de fístula da ACE para AP.
