Homem, 40 anos, com angina aos esforços CCS III há 6 anos associada a dispneia e palpitações.
Eletrocardiograma em ritmo sinusal e sobrecarga de ventrículo esquerdo (VE). Ecocardiograma (ECO) transtorácico evidenciou dilatação do VE e redução leve da fração de ejeção do VE (49%), pequeno aneurisma apical e imagem de recesso ovalado na região basal, próxima ao anel valvar mitral com fluxo, sugestiva de fístula. Holter evidenciou episódios de taquicardia ventricular não sustentada frequentes. ECO transesofágico confirmou achados prévios. Apesar de avaliação funcional para isquemia negativa, devido à manutenção dos sintomas, foi encaminhado ao nosso serviço para investigação etiológica da arritmia e realização de cateterismo cardíaco que demonstrou dominância esquerda e fístula Coronário-Cavitária (FCC) drenando para VE, formada pela confluência dos ramos Descendente Posterior esquerdo (Circunflexa), Descendente Anterior e Ramo Ventricular posterior (oriundos da Descendente anterior). Coronárias sem lesões obstrutivas.
Prescritos carvedilol, amiodarona e ácido acetilsalicílico, mesmo assim o paciente manteve sintomas. Por conta da sintomatologia e acometimento funcional e estrutural do VE optou-se por oclusão da fístula. Dada a dificuldade técnica cirúrgica, optado pela oclusão percutânea. Duas tentativas iniciais de oclusão foram mal sucedidas: plug vascular e stent revestido, ambas por inviabilidade técnica de progressão e implante no ponto adequado (cateteres 8Fr). Finalmente, stent revestido de menor perfil (6Fr), Papyrus® 3,0 x 15 mm (Biotronik), associado ao uso de extensor de cateter-guia, facilitando navegação através do ramo Descendente Posterior, com implante direcionado ao Descendente Anterior, conseguindo cobrir com o revestimento do stent a origem da fístula. Angiografia controle mostrou significativa redução do fluxo para o VE.
ECO TT controle de 3 meses não visualizou fluxo para VE (mas manutenção da imagem ovalada. Angiotomografia do mesmo período mostrou pequeno fluxo pela fístula direcionado ao VE. Após 6 meses de seguimento clínico, paciente apresentou melhora completa dos sintomas, já retornando às suas atividades laborais.
Conclusão:
O fechamento percutâneo da FCC se faz necessário quando há disfunção ventricular, dilatação de câmaras cardíacas, isquemia ou arritmias relacionadas à fístula. O fechamento cirúrgico deve ser reservado para pacientes que possuem outra indicação cirúrgica ou o fechamento percutâneo não é possível.
