Caso clínico: Mulher, 75 anos. Com antecedentes de fibrilação atrial crônica e fratura de fêmur há 30 dias por queda da própria altura em uso de rivaroxabana 20mg uma vez ao dia. Admitida na unidade de emergência devido tosse associada a hemoptise e dispneia, FC: 110 bpm, PA: 140x80 mmhg e saturação 91% em ar ambiente. Realizado angiotomografia de tórax com confirmação de Tromboembolismo pulmonar comprometendo ramos arteriais segmentares em pulmão esquerdo. Ao exame ecocardiográfico à beira leito visualizou-se trombo em migração, serpinginoso, em átrio direito com invaginação ao ventrículo direito (trombo em trânsito) medindo cerca de 10cm, além de hipocinesiadifusa ventricular esquerda com disfunção discreta e função ventricular direita preservada. A paciente foi encaminhada à UTI recebendo anticoagulação plena com heparina não fracionada.
Após 8 dias, foi realizado novo ecocardiograma com novos achados: aumento biatrial, insuficiência tricúspide moderada, Pressão sistólica de ventrículo direito: 50 mmhg e sinais de hipertensão pulmonar. Em relação ao exame anterior, não foi observado trombo, sendo então optado por nova angiotomografia de tórax que mostrou extensa falha enchimento endoluminal em tronco e artérias pulmonares principais direita e esquerda (aspecto de “trombo a cavalera”). Apesar disto, a paciente mantinha estabilidade clínica. Permaneceu internada em leito de enfermaria para anticoagulação com rivaroxabana, investigação hematológica adicional devido piora de plaquetopenia basal por provável Trombocitopenia induzida por heparina e também, avaliação de trombofilia visto quadro de trombose em vigência de anticoagulação.
Discussão: Trombos livres em câmaras direitas são denominados trombos em trânsito, um achado raro (4% de casos de tromboembolismo pulmonar) e associados a uma elevada mortalidade intra-hospitalar. Ainda é controversa na literatura a terapêutica apropriada para pacientes com trombo em trânsito, com estudos demonstrando resultados favoráveis à trombólise em relação a anticoagulação plena e embolectomia cirúrgica. No caso apresentando, devido a estabilidade hemodinâmica e plaquetopenia, foi optado por manter apenas anticoagulação plena.
Conclusão: Apesar de complicações trombóticas ocorrem com frequência em pacientes ortopédicos em pós operatório, o achado de trombo em trânsito é raro. E apesar de possuir elevada taxa de mortalidade, a paciente em questão permaneceu estável durante a internação apesar da migração de alta carga trombótica para a artéria pulmonar. Mantendo-se portanto em terapia conservadora.
